| * Indicates required fields | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Applicant's First Name*: __________________ Middle Initial: ___ Last Name*: ___________________ |
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Title: _____________________________________________________ Start Date: ________________ |
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Department*: _______________________________________________ Phone*: ___________________ |
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| Please select the account(s) needed (You may select more than one) * | |||||||||||||||||||||||||||||||
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| Agreement: I have read and understand BSU Security Procedures, BSU Responsible Use of Information Technology and BSU Electronic Mail Policy; I understand that I am responsible for any computing activity carried out using this account. I agree to comply with the conditions of the policies listed above. | |||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant's Signature*: ____________________________________________ Date*: _____________ |
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| Department Head Signature*: _______________________________________ Date*: _____________ |
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Department Head Print Name*: _____________________________________ |
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**Completed forms for NEW accounts should be returned to
Human Resources first. Please return all other completed account request forms to the User Account Coordinator, Information Technology Division, 013 Boyden Hall or fax them to 508.531.1774. |
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| Human Resources Use Only: | Date HR Received form: ______________ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Banner ID: ____________________ | Effective Date(s) of Employment: _____________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||
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| Information Technology Use Only: | |||||||||||||||||||||||||||||||
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Last Modified: August 30, 2011